Juan
Carlos Tealdi
La
medicina actual ha incorporado a sus instituciones
una nueva figura cuyo protagonismo, en las condiciones
de salud de los países de América Latina,
puede llevar a transformar profundamente la calidad
de atención de nuestros hospitales.
Aquí vamos a responder, brevemente, a diez
de las preguntas que habitualmente nos hacen acerca
de los comités hospitalarios de ética
(C.H.E.).
(1)
¿Qué son los comités hospitalarios
de ética?
Los
CHE son grupos interdisciplinarios que se ocupan de
los problemas éticos que surgen de los hospitales
en tanto instituciones de atención de la salud.
No se ocupan así, específicamente, de
cuestiones institucionales más generales como
las relaciones laborales y la conducta entre trabajadores
de la salud.
Sus grandes temas de trabajo son, entre otros; el
manejo de la información en cuanto a veracidad,
confidencialidad o consentimiento; el derecho, costo
y caridad en la atención de la salud; y los
problemas de las nuevas tecnologías para la
reproducción, asistencia y prolongación
de la vida.
(2)
¿Cuándo y dónde aparecieron?
El
primer CHE que se conoce fue el creado en la Morris
View Nursing Home (New Jersey, USA) en 1976, para
decidir sobre la continuación o no del tratamiento
en el célebre caso de Karen Quinlan, una adolescente
en coma profundo y con respiración artificial.
El antecedente del comité instituido en 1960
por Beldin Scribner en Seattle para decidir qué
pacientes renales crónicos debían acceder
a hemodiálisis, no reúne las características
principales que a partir de Karen Quinlan tuvieron
los CHE: Efectiva interdisciplinariedad y discusión
centrada en la justificación ética de
los problemas abordados. A partir de 1983 comienza
el gran desarrollo de estos comités en los
Estados Unidos y luego en el mundo.
(3)
¿Qué funciones cumplen?
Ya
es habitual señalar tres grandes funciones
para los CHE: Educativa, consultiva y normativa. Esto
es: la educación del hospital y de su comunidad
en los grandes temas de la bioética, disciplina
que conjuga estas preocupaciones en su teoría
y práctica, el análisis y discusión
de casos clínicos para esclarecer problemas
éticos de los mismos; y la elaboración
de normas éticas así como la implementación
de las ya existentes para una jerarquización
del hospital como institución.
(4)
¿Quiénes los deben integrar?
Los
CHE, aunque surgidos en una institución "médica",
se integran con representantes de ésta y otras
profesiones y sectores. En primer lugar otros trabajadores
de la salud junto al médico: enfermeras, asistentes
sociales, psicólogos, administradores hospitalarios.
En segundo término abogados, religiosos, filósofos,
antropólogos, sociólogos, etc.
Por último y especialmente, representantes
del paciente y de la comunidad. El número de
miembros varía de seis a veinte. Esta diversidad
asegura una ética pluralista en el comité.
Algunos miembros pueden tener carácter estable
y otros ser convocados específicamente para
cada caso o normativa a desarrollar.
(5)
¿De quién dependen administrativamente?
Hay
diversas alternativas. El CHE puede depender del Consejo
de Gobierno en las instituciones públicas o
privadas que lo tengan: Esto les aproxima a la gestión
política pero le aleja de los problemas clínicos.
Puede depender del cuerpo médico y esto, si
bien le acerca a los problemas de la atención
pone en riesgo su objetivo principal: la defensa de
los intereses del paciente. Puede depender, por último,
de la administración del hospital: el director
o el departamento de investigación y docencia.
Quizás sea ésta sea la alternativa más
equilibrada. En cualquier caso, su inserción
nunca se hace en la "cadena de mandos" sino
lateralmente como órgano asesor.
(6)
¿Cómo desarrollan su función
educativa?
En
primer término, el grupo que integrará
el comité debe transitar por una etapa de autoformación.
El coordinador y otros miembros deberán leer
libros y artículos básicos, revisar
casos clínicos ya cerrados, etcétera:
para poder entrenarse en su función. Luego,
y acaso paralelamente, se inicia una tarea educativa
en el hospital; conferencias, jornadas, cursos, audiovisuales
y otras actividades. Por último, el CHE se
proyecta hacia la comunidad: Pacientes, familiares,
centros comunitarios: para discutir los grandes temas
de la bioética.
(7)
¿Cómo desarrollan su función
consultiva?
El
CHE comienza con una revisión retrospectiva
de casos ya cerrados para poder adquirir habilidad
en la identificación de problemas, cursos de
acción y justificación ética
de las alternativas. Luego decide qué casos
recibirá en consulta: sí los de un servicio
determinado (Ej: terapia intensiva) o los de todos
los servicios; sí los de un tema determinado
(Ej: veracidad, prolongación de la vida) o
los de cualquier tema. También debe establecer
quién puede consultar (médicos, enfermeras,
pacientes, familiares): a quién se le informará
de los resultados; , quién podrá participar
de las reuniones; etcétera. Y, sobre todo,
el comité debe establecer en los distintos
casos si sus conclusiones serán en forma de
exposición de ventajas y desventajas en las
alternativas, sugerencias de acción o recomendaciones.
(8)
¿Cómo desarrollan su función
normativa?
El
CHE debe hacer respetar en el hospital, en primer
lugar, las normas éticas de reconocimiento
internacional que en el campo de la salud se han ido
estableciendo después de la Segunda Guerra
Mundial:
Declaraciones de Ginebra, Helsinky-Tokio, Sydney,
Venecia, etcétera, de la asociación
Médica Mundial y otros documentos de gran relevancia.
Luego puede dedicarse a la elaboración de normas
éticas de procedimiento.
Para ello el comité define el tema que será
sujeto a norma, recopila información ya existente,
consulta a personal del hospital sobre la factibilidad
de las normas, evalúa el lenguaje de las mismas
para hacerlo ampliamente comprensible y revisa legalmente
el texto antes de aprobarlo.
(9)
¿Qué problemas aparecen en su constitución?
Según
nuestra experiencia las resistencias a la plena instauración
de este tipo de comités suele ser importante
por varias razones. Hay hospitales que rechazan la
creación de un espacio de discusión
del ejercicio del poder institucional.
En otros casos los médicos intentan predominar
sobre los otros miembros y "cerrar" el comité
para no exponer problemas considerados "internos".
El CHE puede estar expuesto, también, a la
ilusión de poder cambiar más de lo que
concretamente puede. Asimismo, la figura del abogado
es esencial para esclarecer los problemas legales
en muchos casos.
Otros problemas más importantes son la precipitación
para la resolución de casos cuando el comité
aún no está capacitado: la falta de
claridad en sus objetivos y la debilidad del vinculo
con la dirección o con la institución
en su conjunto.
(10)
¿Qué cualidades esenciales ha de tener
un comité hospitalario de ética?
La
prudencia acaso sea la virtud principal de estos comités.
Es así que podrán limitar sus objetivos
a sus auténticas posibilidades de trabajo;
Buscarán el equilibrio en la composición
de los miembros; sabrán decidir cuándo
convocar a uno u otro tipo de participantes; qué
tipo de respuesta dar en cada situación y manejarse
en general con la enorme cantidad de elementos que
forman parte de un problema ético para poder
darle a cada uno la importancia que corresponde al
caso. La disposición a "abrirse"
creemos que es también una cualidad necesaria
de los CHE: El trabajo en redes de comités
puede asegurar la transparencia y amplitud de un diálogo
que pretende superar los compartimentos cerrados de
una moral públicamente cuestionada.